肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，随着空气污染等因素影响，近年来我国肺癌的发病率有明显升高的趋势。

既往肺癌的治疗主要有三大疗法，即化学疗法、放射疗法和外科手术。这些疗法在早期发现癌症时是非常有效的手段，部分甚至可以达到根治的目的。但当癌症发生转移时，主要依靠化疗进行姑息性治疗，以改善患者症状及延长患者的生存时间为主要目的。虽然化学疗法确实有效，但遗憾的是，通常它会带来很大的不良反应，给患者造成巨大生理和心理负担。另外，随着化疗周期的增加，对化疗药物不敏感的癌细胞残留、增殖、逃逸，也就产生耐药情况。为克服这些缺点，目前世界各国大力开展恶性肿瘤治疗相关的基础及临床研究。其中，免疫治疗就是一种被越来越多人认可的治疗方式，和手术、放疗和化疗等传统疗法一起被纳入指南推荐的一线治疗方案中。

传统的化疗及放疗是针对肿瘤细胞本身，对肿瘤细胞进行直接的杀伤以达到抑制或清除肿瘤的目的。免疫治疗，顾名思义是以人体的免疫系统作为突破口，通过多种医学手段，调节激活人体免疫系统来治疗疾病的一类方法。免疫治疗又包括多种疗法，分类不同，名称有所不同。在肺癌治疗过程中最为成功的免疫治疗是免疫检查点抑制剂疗法。

人体的免疫系统好比一台极其精密和复杂的机器，各种精巧复杂的调控网络维持着机体免疫系统的正常运转。它是一个由器官、组织和细胞共同组成的机体防御网络：骨髓和胸腺是免疫细胞制造工厂；淋巴组织是免疫细胞分发、转运、回收的交通站；白细胞、B细胞及T细胞是负责“冲锋陷阵”的防卫兵。尤其是T细胞，时刻在血液中扮演巡逻警察的角色，一旦有细菌、病毒，以及机体内的“有害分子”肿瘤细胞等侵害人体，就及时将它们抓捕消灭。当然，人体免疫系统也有配套的刹车机制，能够识别正常细胞，避免免疫系统对自身组织的损伤。免疫检查点就是免疫系统的“刹车”键，看到正常细胞，免疫系统就会踩刹车。“关闭”免疫反应是为了防止对健康细胞造成损害，但狡猾的癌细胞利用了这种机制，一旦被免疫细胞识别，癌细胞就会“按下失活键”，从而阻止来自T细胞的攻击，这就是所谓的“免疫逃逸”。在肺癌领域，PD-1/PDL1、CTLA-4等免疫检查点分子逐渐被发现并得到深入研究。已有多种抑制剂被应用到肺癌患者的临床治疗中，而且取得很好的疗效，甚至给肺癌患者带来治愈的希望。

那么，免疫检查点抑制剂在临床是如何被应用来治疗肺癌患者的呢？免疫检查点抑制剂在肺癌治疗中的作用真可谓“百尺无枝，百花齐放”。对于中晚期不适合手术的非小细胞肺癌患者，首先，治疗前需要检测EGFR/ALK/ROS1驱动基因是否阳性，排除免疫治疗疗效不佳的患者。第二，进行PD-L1检测，PD-L1表达>50%（预示免疫治疗疗效好），可选择单药PD-1单抗一线治疗，单药PD-1单抗相较化疗，不良反应更小，疗效更佳（比较适合年龄大，身体素质差的患者）；如PD-L1表达>1%或阴性（不担心，联合治疗也有效），可一线选择PD-1单抗联合化疗。对于晚期小细胞肺癌的患者，可不检测PD-L1表达，直接使用PD-L1单抗联合化疗进行一线治疗。那么，早中期肺癌患者，因为肿瘤太大、位置不好或者纵膈淋巴结节转移暂时不能接受根治性手术者，能不能从免疫治疗中得到“福利”呢？答案是肯定的。化疗联合免疫治疗作为新一代的新辅助治疗方案，不仅能够使肿瘤降期，还能明显提高PCR率（就是切下来的肿瘤只剩下一个纤维组织外壳，肿瘤细胞全部死光了）。手术后患者再接受为期一年的免疫辅助治疗，还能明显抑制肿瘤复发。总而言之，免疫治疗开启了各期肺癌治疗的新局面。

化疗通过血液作用于全身，除了杀伤肿瘤细胞，会带来脱发、皮肤过敏、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、血液毒性（贫血、白细胞减低、血小板减低）、肝肾功能受损等一系列毒副反应。放疗虽为局部照射治疗，也难免引起放射性炎症、血液毒性等。免疫治疗也不是完美无缺的，免疫治疗通过改善人体自身免疫功能杀伤肿瘤，与此同时，也会由于复杂的机制而误伤正常细胞，由此引起相应器官出现不适症状，称之为免疫治疗相关不良反应。免疫治疗可能诱导多种免疫介导的变化，表现为自身免疫副作用，可见于机体的任何组织和器官。但最常影响皮肤（瘙痒、皮疹多见）、结肠（腹泻、腹痛）、肺（免疫性肺炎）、肝脏（免疫性肝炎）和内分泌器官（如垂体或甲状腺）。“未雨绸缪，防患未然”，在开始免疫治疗之前医生会绐患者进行一系列基线检查，这对于评估患者的身体状况和可能发生的不良反应是非常必要的。合并有自身免疫性疾病的患者、携带HBV/HCV的患者、接受移植的患者、妊娠期患者等有免疫毒副反应发生的潜在风险，评估后慎用或者禁用免疫治疗。免疫治疗后，早期识别和早期处理是免疫治疗相关不良反应最重要和最有效的应对策略。因此，患者自身需要在家关注自己身体的“风吹草动”、定期入院检查，成为免疫治疗过程中优秀的侦察兵。

如今，随着医学技术的发展，癌症治疗手段和方法不断革新，肺癌患者也应该逐渐摆脱“癌症=绝症”的认识误区。继传统的化疗、放疗以及开启肺癌治疗“第二次革命”的靶向治疗，免疫治疗被誉为癌症治疗的第三次革命。免疫治疗作为肿瘤新型治疗模式，仍存在很多局限，比如应答率低、适应症少、肿瘤耐药和复发、费用昂贵等。解决这些难题，更精准更有效的治疗方法仍待探索。当然也需要政府、药企等社会各方面的共同努力，从而让更广泛的癌症患者获益，让更多的患者早日摆脱癌症的厄运。

作者：上海市肺科医院肿瘤科-李娟娟

上海市肺科医院胸外科-郭亮